[1차 서류-1]

지회장 선임신청서
1. 이력사항									본 적			시․도
사 (3㎝ × 4㎝) 진		성 명		(한글) (한자)
		주민등록번호							성 별			남 ․ 여
		생 년 월 일							장애유형 및 등급
		입 회 년월일							장애 발생 시기
자 택 주소		( )							전 화 번 호			( ) -
									F A X 번 호			( ) -
사무실 주소		( )							핸드폰 번 호			( ) -
									F A X 번 호			( ) -
학력	출신학교		전공과목		졸업년도				가족사항	관 계	성 명			직 업
재산상태			동산( ) 천원 / 부동산( )천원
종 교						특 기
2. 선임신청서
위 본인은 사단법인 한국지체장애인협회의 설립취지와 목적에 적극 찬동하여 시․도지체장애인협회 지회장으로 선임되기를 원하므로 소정의 서류를 구비하여 선임신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) (사) 한국지체장애인협회 시․도지체장애인협회장 귀하
※구비서류
1.1 선임신청서 1부 1.2 이력서 1부 1.3 자기소개서 1부 1.4 운영계획서 1부 1.5 장애인복지카드 사본 1부 1.6 정회원증 사본(양면) 1부								1.7 주민등록등본 1부 1.8 범죄경력사실확인서 1부 1.9 반명함판 사진 4매 1.10 타단체 겸직금지서약서 1부 1.11 개인정보제공 및 활용동의서 1부 1.12 시․도협회장 추천서(협회 소정양식) 1부

[1차서류-2]

활 동 경 력
1. 장애인복지활동경력(지체장애인협회 활동경력 및 기타 장애인단체 활동경력 포함)
기 간(년월~년월)	경 력 사 항
2. 사회복지활동경력(사회봉사활동 및 사회공익활동 포함)
기 간(년월~년월)	경 력 사 항

[1차서류-8]

범  죄  사  실  확  인  서

소    속   :

성    명   :

생년월일   :

상기인은 지회장선임에 있어 본인이 범죄사실 경력조회를 통해 한국지체장애인협회의 관련 규정(정관 제12조 제5호 및 제6호)의 결격사유에 해당되지 않음을 확인하며, 본 확인내용이 허위사실일 경우 임명취소 등 이에 따른 어떠한 조치에도 이의제기하지 않을 것임을 서약합니다.

20    년    월    일

확인자                (인)

사단법인 한국지체장애인협회 중앙회장 귀하

[1차서류-10]

타 단체 겸직금지 서약서

우리협회 윤리규정 제7조(겸직금지) 제2항에 “시·도협회장 및 시·군·구지회장은 중앙회장의 사전승인을 받지 아니하고 타단체 및 연합회등에 속하거나 참여하여서는 아니 된다”라고 규정하여 시·군·구지회장이 이중단체에 겸직을 못하도록 하고 있음.

이에 본인은 상기의 겸직금지 규정을 충분히 숙지하고 아래 2개항 중 하나의 경우에 해당함을 확인합니다.

1. 본인은 타단체의 직위를 갖고 있지 아니함을 확인하며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 지회장직을 포기할 것을 서약함.

2. 본인은 현재 타단체 재임 중이나 1차 선임심사 합격 후 즉시 해당 단체를 사직하고 사직서 사본을 근거서류로 제출하겠음(2차서류 제출 시). 만일 제출한 서류가 허위로 판명될 경우 지회장직을 포기할 것을 서약함.

20    .    .    .

서약인 :                 (인)

시․도지체장애인협회장    귀하

(사) 한국지체장애인협회 중앙회장  귀하

[1차서류-11]

개인 정보제공 및 활용 동의서

『개인정보보호법』 등 관련 법규에 의거하여 사단법인 한국지체장애인협회는 지역장애인의 권익신장과 복지증진을 위해 헌신적으로 일할 열정과 덕망을 갖춘 지회장 모집을 위해 개인정보 수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

■ 개인정보의 수집·이용 목적

- 한국지체장애인협회 지회장 모집을 위한 신청서 작성

■ 자료 수집 후 활용 목적

- 한국지체장애인협회 지회장 모집을 위한 서류심사 및 인사관리

■ 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 주민등록번호, 생년월일, 성별, 주소, 장애유형 및 등급, 주소 및 연락처, 경제상황, 가족력, 학력, 직장정보

- 범죄관련 확인서, 타 단체(임.직) 겸직금지 서약서

■ 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 그러나 동의 거부 시에는 지회장 선임신청에 제한이 될 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집․활용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

※ 고유식별정보(주민등록번호) 및 민감정보(장애유무, 장애유형, 장애등급) 제공에 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

(채용절차의 공정화에 관한 법률 제11조에 의거하여 14일내 반환 미요청 서류 즉시 파기)

20  년    월     일

■  성 명 :                   서명 또는 (인)